(773) 789-7233   |   4738 N Harlem Ave
HARLEM / LAWRENCE

Jak działa ubezpieczenie zdrowotne?

Ubezpieczenie zdrowotne w USA posiada swoje własne nazewnictwo, którego celem jest wyjaśnienie sposób jego funkcjonowania. Firmy ubezpieczeniowe w celu ułatwienia oceny oraz porównania planów ubezpieczeniownych posługują się poniższymi terminami. Terminy te opisują ile oraz kiedy ubezpieczony zapłaci za leczenie (udział własny). Aby uniknąć ewentualnych błędów przy wyborze planu zdrowotnego dobrze jest się z nimi zapoznać.

Deductible

Jest to kwota pieniędzy ustalona na polisie do wysokości której, ubezpieczony płaci za leczenie w 100%. Dopiero po przekroczeniu tej kwoty ubezpieczenie zaczyna pokrywać koszty leczenia. Jeżeli np. deductible wynosi $2,500, oznacza to, że wszystkie rachunki za leczenie do $2,500, trzeba opłacać samemu. Wyjątkiem są darmowe badania profilaktyczne, które w nowo wykupionych planach po 1 października 2013 pokrywane są w 100% przez firmę ubezpieczeniową.

Istnieje duża zależność między wysokością deductible a wysokością składki ubezpieczeniowej. Im wyższe deductible tym niższa składka. Z tego względu Plan Brązowy będzie zawsze tańszy od Planu Platynowego, ponieważ ma wyższe deductible.

Coinsurance

Po Deductible ubezpieczony płaci część kosztów leczenia, zazwyczaj 20% - 30%, dopóki nie osiągną one wyznaczonego na polisie limitu (Coinsurance Limit). Jeżeli limit ten wynosi np. $15,000, oznacza to, że po deductible można jeszcze wydać z własnej kieszeni $3,000 (20% z $15,000) lub $4,500 jeżeli coinsurance wynosi 30% (30% z $15,000). Te $3,000 lub $4,500 które można jeszcze wydać po deductible określa się terminem "Out-of-Pocket Maximum". Jeżeli koszty leczenia w danym roku przekroczą ten limit, wtedy firma ubezpieczeniowa pokrywa 100% kosztów leczenia.

Copayment (Copay)

Jest to ustalony na polisie koszt wizyty lekarskiej. Zazwyczaj wynosi on od $20 do $40. Ubezpieczony udając się do lekarza, zapłaci za wizytę tę właśnie kwotę. Aczkolwiek, gdyby lekarz wypisał podczas tej wizyty skierowanie na dalsze badania, np. CT Scan, to koszt tego badania będzie zaliczony do deductible.

W sieci i poza nią

Firmy ubezpieczeniowe działają w oparciu o kontrakty zawarte z różnymi szpitalami, klinikami oraz lekarzami. W ten sposób tworzą oni tzw. sieć (network). Jeżeli korzysta się z opieki zdrowotnej spoza tej sieci wtedy pokrywanie kosztów leczenia różni się od tego w sieci. I tak, w planach typu PPO wysokości deductible i coinsurance są zazwyczaj wyższe poza siecią a w planach typu HMO korzystanie z opieki medycznej spoza sieci zazwyczaj nie jest pokrywane w ogóle z wyjątkiem nagłych sytuacji wymagających natychmiastowej opieki medycznej (emergency).

Dofinansowanie Udziału Własnego

W związku z wprowadzeniem Reformy Ubezpieczeń Zdrowotnych, od 1 stycznia 2014 można otrzymać dofinansowanie do udziału własnego (deductible, coinsurance, copay) oraz dofinansowanie do składki ubepieczeniowej (premium). Aby sprawdzić czy się na nie kwalifikujesz zobacz w Warunki otrzymania dofinansowania.

Przykład działania planu zdrowotnego

W rozpatrywanym przykładzie zakłada się, że ubezpieczony korzysta z usług medycznych w sieci oraz posiada poniższe ubezpieczenie:

  • deductible: $2,500
  • coinsurance: 20% do $15,000
  • copay: $35

Pobyt w szpitalu - koszt $100,000

Ubezpieczony zapłaci pełne deductible $2,500 plus $3,000 (20% z maksymalnie $15,000) = $5,500. Ubezpieczenie pokryje resztę kosztów leczenia, czyli $94,500.

Pobyt w szpitalu - koszt $10,000

Ubezpieczony zapłaci pełne deductible $2,500 plus $1,500 (20% z $7,500) = $4,000. Ubezpieczenie pokryje resztę kosztów leczenia, czyli $6,000.

Pobyt w szpitalu - koszt $2,000

Ubezpieczony zapłaci cały koszt leczenia ponieważ nie przekroczył on deductible.

Wizyta profilaktyczna u lekarza (badanie krwi)

Wizyta będzie w 100% pokryta przez firmę ubezpieczeniową, ponieważ badania profilaktyczne w sieci są darmowe od 1 października 2013 roku.

Wizyta chorobowa u lekarza

Ubezpieczony zapłaci copay $35. Ubezpieczenie pokryje resztę kosztów wizyty.

Wizyta chorobowa u lekarza, który wypisał skierowanie na CT Scan, którego koszt wynosi $1,000

Ubezpieczony zapłaci copay $35 oraz $1,000 za CT Scan, ponieważ to badanie nie wchodzi w zakres typowej wizyty lekarskiej.


Powyższe opisy oraz przykłady są tylko ogólnym przedstawieniem działania planów ubezpieczeń zdrowotnych. W praktyce każdy plan ubezpieczeniowy może mieć inne deductible, coinsurance lub copay oraz każdy plan może być przedmiotem różnych wykluczeń lub ograniczeń. Dlatego też prosimy o wnikliwe sprawdzenie własnej polisy ubezpieczeniowej. Jeżeli polisa ta została wykupiona przez nas to można również do nas zadzwonić z ewentualnymi pytaniami.

OBAMACARE
Ubezpieczenia na zdrowie


Dofinansowanie do ubezpieczenia zdrowotnego

Aby pomóc w opłacaniu wysokich kosztów ubezpieczeń zdrowotnych Obamacare wprowadziła dofinansowania. Czytaj dalej.

Nowe "Metalowe" Plany Zdrowotne

Aby ułatwić porównywanie planów Ustawa Zdrowotna wprowadziła nowe plany zdrowotne: Platynowy, Złoty, Srebrny, Brązowy i Szpitalny.
Czytaj dalej.